…………………………..……….…...                                                                                      S
                     (pieczęć uczelni)							

WNIOSEK
o przyznanie studentowi stypendium ministra za wybitne osiągnięcia 
na rok akademicki 2013/2014

1. Imię i nazwisko studenta ...........................................................................................................................................................
2. Nazwa podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni …………………………....………………………………….…… ……………………………………...………………….…….…………………..................................................................................................
3. Nazwa kierunku studiów ...........................................................................................................................................................
4. Data rozpoczęcia studiów (miesiąc i rok) ………………………………………………………….…………………………….
5. Zaliczony rok studiów    ……. pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolite studia magisterskie 1)
6. Rozpoczęty rok studiów ……. pierwszego stopnia, drugiego stopnia, jednolite studia magisterskie 1)
7. Planowany termin ukończenia studiów (miesiąc i rok) 2) ...........................................................................................
8. Otrzymane stypendia ministra w latach ubiegłych (rok akademicki i rodzaj stypendium) oraz inne otrzymane stypendia …………………..…………………………………….........................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

9. Uzasadnienie wniosku studenta szczególnie wyróżniającego się w nauce:
1) Średnia ocen uzyskanych przez studenta w ostatnim zaliczonym roku studiów klasyfikująca studenta w grupie 5% najlepszych studentów danego kierunku …………………………………..........................……
przy najwyższej ocenie w skali ocen obowiązującej w uczelni 2) ..................................................................................
2) Lista przedmiotów wraz z ocenami z egzaminów i zaliczeń …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………..…
10. Uzasadnienie wniosku studenta posiadającego wybitne osiągnięcia naukowe, sportowe, artystyczne1):
1) Wykaz wybitnych osiągnięć studenta w okresie studiów:
Wszelkie daty należy podać w formacie dzień-miesiąc-rok.

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE:
Publikacje naukowe w recenzowanych czasopismach naukowych o zasięgu co najmniej krajowym lub publikacje naukowe w formie książki:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
f) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Publikacje należy opisać według następującego schematu: tytuł publikacji (artykułu/rozdziału/książki), miejsce publikacji (nazwa czasopisma/tytuł książki), rodzaj publikacji (artykuł w czasopiśmie/publikacja książkowa/monografia/publikacja pokonferencyjna/ redakcja merytoryczna, etc.), język publikacji, autorstwo (jedyny autor/współautorstwo – procentowy wkład), wydawnictwo, data publikacji (data druku/data dostępu), numer ISBN, ISSN (jeżeli nadany).

Udział w projektach badawczych prowadzonych przez uczelnię:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Udział w projektach badawczych należy opisać według następującego schematu: okres uczestnictwa w projekcie, nazwa jednostki uczelni prowadzącej projekt, pełniona funkcja w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca, etc.), opis wykonywanych zadań, cel i efekty udziału w projekcie.

Udział w projektach badawczych prowadzonych we współpracy z innymi ośrodkami akademickimi lub naukowymi:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Udział w projektach badawczych należy opisać według następującego schematu: okres uczestnictwa w projekcie, nazwa instytucji prowadzącej projekt, pełniona funkcja w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca, etc.), opis wykonywanych zadań, cel i efekty współpracy przy projekcie.

Autorstwo lub współautorstwo patentu lub wzoru użytkowego:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Autorstwo patentu lub wzoru użytkowego należy opisać według następującego schematu: nazwa i opis przedmiotu patentu lub wzoru użytkowego, data i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy), autorstwo (jedyny autor/współautorstwo – procentowy wkład).

Wystąpienia na konferencjach naukowych:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Wystąpienia na konferencjach należy opisać według następującego schematu: data i miejsce konferencji, nazwa konferencji, zasięg konferencji (zagraniczna/międzynarodowa/ogólnopolska/środowiskowa, etc.), rodzaj wystąpienia (wygłoszony referat/przedstawiona prezentacja, etc.), tytuł wystąpienia, samodzielność wystąpienia (indywidualne/grupowe – procentowy wkład).

Nagrody i wyróżnienia w konkursach o zasięgu międzynarodowym:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Nagrody lub wyróżnienia należy opisać według następującego schematu: data i miejsce uzyskania nagrody lub wyróżnienia, nazwa konkursu, uzyskane miejsce, rodzaj nagrody lub wyróżnienia (indywidualne/grupowe), liczba uczestników konkursu, nazwa organizatora konkursu.

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE:
Wybitne dzieła artystyczne, w tym plastyczne, muzyczne, teatralne:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Dzieła artystyczne należy opisać według następującego schematu: tytuł dzieła artystycznego (pracy plastycznej/utworu muzycznego/sztuki teatralnej, etc.), miejsce publikacji lub prezentacji (nazwa wystawy/galerii/teatru/koncertu, etc.), data prezentacji dzieła lub publikacji dzieła, numer ISAN (jeśli nadany).

Udział w projektach artystycznych prowadzonych przez uczelnię:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Udział w projektach artystycznych należy opisać według następującego schematu: okres uczestnictwa w projekcie, nazwa jednostki uczelni prowadzącej projekt artystyczny, pełniona funkcja w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca, etc.), opis wykonywanych zadań, cel i efekty udziału w projekcie.

Udział w projektach artystycznych prowadzonych we współpracy z innym ośrodkiem akademickim lub kulturalnym:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Udział w projektach artystycznych należy opisać według następującego schematu: okres uczestnictwa w projekcie, nazwa instytucji prowadzącej projekt artystyczny, pełniona funkcja w projekcie (kierownik projektu/główny wykonawca/wykonawca, etc.), opis wykonywanych zadań, cel i efekty współpracy.

 Autorstwo lub współautorstwo patentu lub wzoru użytkowego:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Autorstwo patentu lub wzoru użytkowego należy opisać według następującego schematu: nazwa i opis przedmiotu patentu lub wzoru użytkowego, data i miejsce rejestracji, zasięg rejestracji (krajowy/międzynarodowy), autorstwo (jedyny autor/współautorstwo – procentowy wkład).

Nagrody w konkursach o zasięgu międzynarodowym:
a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Nagrody należy opisać według następującego schematu: data i miejsce uzyskania nagrody, nazwa konkursu, uzyskane miejsce, rodzaj nagrody (indywidualna/grupowa), liczba uczestników konkursu, nazwa organizatora konkursu.

OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE:

a) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
b) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
c) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
d) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
e) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
f) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
g) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
h) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
i) ………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
Wyniki sportowe należy opisać według następującego schematu: data zawodów, uzyskane miejsce w zawodach, indywidualnie czy drużynowo, nazwa zawodów, dyscyplina sportowa, kategoria wiekowa.
 
2) Przebieg kariery naukowej, artystycznej lub sportowej studenta:
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
W pkt. 10.2 można podać informacje dodatkowe, np. posiadane tytuły zawodowe, członkostwo w gremiach naukowych lub organizacjach 
o charakterze naukowym, artystycznym lub sportowym, posiadane certyfikaty, a także inne osiągnięcia niestanowiące wybitnych osiągnięć wymienionych w § 2 ust. 2-4 rozporządzenia.

11. Opinia rady podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni lub senatu uczelni

Wniosek zaopiniowano pozytywnie w dniu …..................................................................................................................... .

…………………..………………………………
(pieczęć i podpis przewodniczącego rady
podstawowej jednostki organizacyjnej uczelni
lub przewodniczącego senatu)

12. Organ wnioskujący

…………………………….……………………
                          (pieczęć i podpis rektora uczelni)

13. Opinia właściwego ministra*

…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………...

Wniosek zaopiniowano w dniu …...............................................................................................................................................

…………………………………………………
(pieczęć i podpis właściwego ministra)

14. Oświadczenia studenta

Wyrażam zgodę na ogłoszenie na stronie internetowej urzędu ministra właściwego do spraw szkolnictwa wyższego mojego imienia i nazwiska w przypadku otrzymania stypendium.

…………………………………………………
                            (data i podpis studenta)

15. Adres studenta do korespondencji:

………………………….…………………………………………………………………..….
(imię i nazwisko)

………………………….…………………………………………………………………..….
(ulica)

...…………………………………………...…………………………………………….…….
(kod pocztowy, miejscowość)

_______
* tylko w przypadku studentów uczelni wojskowych, uczelni służb państwowych, uczelni artystycznych, uczelni medycznych oraz uczelni morskich.

1) niepotrzebne skreślić.
2) zgodnie z regulaminem studiów.