Załącznik do zarządzenia nr 55 /2022 Rektora PW

Wzór
Template

	
	imię i nazwisko
	name and surname

	data urodzenia
	date of birth

	wydział/jednostka
	faculty/unit

Zgoda na udostępnienie danych osobowych przez Politechnikę Warszawską
Consent to the provision of personal data by the Warsaw University of Technology

Ja, niżej podpisana/-y, wyrażam zgodę na udostępnienie przez Politechnikę Warszawską, 
z siedzibą przy Placu Politechniki 1, 00-661 Warszawa, jako administratorowi moich danych osobowych, następujących danych osobowych:
I, the undersigned, agree to the disclosure by the Warsaw University of Technology, with 
its registered seat at Plac Politechniki 1, 00-661 Warsaw, as the administrator of my personal data, of the following personal data:

− imię i nazwisko,
   name and surname,
− ........................,
− ........................,
− ........................,
− ........................,
podmiotowi: …………………………………..[dokładna nazwa i siedziba podmiotu]
to the entity:......................................... [exact name and registered seat of the entity].

Jestem świadoma/-y, że mam prawo wycofać udzieloną zgodę oraz, że podmiot, któremu Politechnika Warszawska udostępniła powyższe dane osobowe staje się ich odrębnym administratorem.
I am aware that I have the right to withdraw my consent and that the entity to which the Warsaw University of Technology has made the above personal data available becomes their separate administrator.

    
				
miejsce i data podpisania	(czytelny podpis)	
place and date of signature	(legible signature)