Imię i nazwisko .....................................................................................
Adres .....................................................................................................
Rok studiów ..........................................................................................
Specjalność ...........................................................................................
Nr indeksu ............................................................................................
Adres e-mail .........................................................................................
Tel. komórkowy ....................................................................................
Tel. domowy .........................................................................................

Pani
dr hab. inż. Ewa Kardas - Cinal, prof. PW
Prodziekan ds. Kształcenia
Wydział Transportu
Politechnika Warszawska

P O D A N I E

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na wyjazd w ramach Programu Erasmus+ do ...........................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………….

w okresie od 	 do		.

									Z poważaniem

                                                                                                                            ...................................................................
Warszawa, .............................................