Warszawa, dn. _ _ - _ _ - _ _ _ _
	(dd .	mm	rrrr)
	
Imię i nazwisko

Wydział

Numer indeksu

Upoważnienie

	Upoważniam Pana/Panią _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,
	(Imię i nazwisko)
 o numerze dowodu osobistego _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, do załatwienia w moim imieniu wszelkich 
                                                                      (seria i numer dowodu osobistego)
niezbędnych formalności związanych z moim wyjazdem w ramach Programu Erasmus+.

…………………….
                                                                                                                                                                                     Podpis studenta

Oświadczenie Upoważnionego
Niniejszym oświadczam, że podpis oraz wiarygodność danych dotyczących tożsamości studenta, biorącego udział w Programie Erasmus+, zawartych w niniejszym upoważnieniu oraz załączonych dokumentach, są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam ponadto, że w ramach udzielonego mi upoważnienia ponoszę odpowiedzialność wobec studenta oraz Politechniki Warszawskiej, za skutki zdarzeń wynikłych ze zmiany sytuacji prawnej oraz faktycznej studenta.

….……………………………
	(czytelny podpis Upoważnionego) 

Załączniki, do których odnosi się upoważnienie:
1. 	

2. 	

3.