PRACOWNIK  (…………………….)    DOKTORANT    STUDENT    INNA OSOBA 
         (data upływu okresu zatrudnienia)                                                              (będąca stroną umowy cywilnoprawnej)

A	WYJEŻDŻAJĄCY	Nazwisko i Imię:      	
	PESEL:      	NIP:      	Tytuł i stopień naukowy
     	Stanowisko
     	
	Miejsce zatrudnienia/studiów (Wydział, Jednostka)
     	Telefony kontaktowe
     	
	Adres miejsca zamieszkania
     	Numer umowy cywilnoprawnej 
     	

B	WNIOSEK	
	Proszę o skierowanie mnie za granicę, zgodnie z następującymi danymi:	
	Kraj
1.      
2.      	Miejscowość
1.      
2.      	Nazwa instytucji zapraszającej
1.      
2.      	
	Cel wyjazdu:
 wyjazd szkoleniowy   prowadzenie badań naukowych   działalność dydaktyczna  

Szczegółowe określenie celu wyjazdu 
     
     

	Okres pobytu za granicą:	Od:      	Do:      	
	Proszę o udzielenie mi urlopu:   szkoleniowego płatnego    bezpłatnego	
	Strona zagraniczna / instytucja spoza PW 
 pokrywa świadczenia (wymienić):      
 nie pokrywa świadczeń	

C	ZOBOWIĄZANIE	
	Zobowiązuję się do rozliczenia kosztów wyjazdu w terminie 14 dni od dnia zakończenia podróży.
Oświadczam, że pisemne sprawozdanie z wyjazdu złożę w terminie 14 dni od dnia zakończenia podróży.

………………………………………
data i podpis wyjeżdżającego	

D	ZAKRES ŚWIADCZEŃ	
	l.p.	Rodzaj świadczenia	Liczba świadczeń	Wartość świadczenia	Źródło finansowania
	
				wartość 1 diety	razem		
	1	Stypendium / Ryczałt
	     	     	
	2	Opłata wizowa
	     	-----	-----	     	
	3	Ubezpieczenie
	     	-----	-----	     	
	4	Inne
	     	     	     	     	
	5	Koszty podróży na trasie:      

Środkiem transportu:      
	     	     	
		
	Podpis i pieczęć Pełnomocnika Kwestora / Kwestora

	Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do dysponowania środkami finansowymi
Kierownik Projektu

	
Kierownik Jednostki - 
Dysponent środków

	

E	DECYZJA	
	Akceptuję cel wyjazdu jako bezpośrednio związany z zadaniami Uczelni, przyznane świadczenia, okres pobytu za granicą i urlop szkoleniowy płatny / bezpłatny na okres ……………………………………………………………………………

	……………………………………………………………………	……………………………………………………………………
	DATA I PODPIS KIEROWNIKA WYJEŻDŻAJĄCEGO	DATA I PODPIS OSOBY PODEJMUJĄCEJ DECYZJĘ	

F	WNIOSEK O WYPŁACENIE ZALICZKI PRZYZNANEJ ZGODNIE Z PKT ‘D’ I JEJ ODBIÓR	
	Proszę o wypłacenie mi zaliczki na pokrycie kosztów pobytu za granicą,
przyznaną mi zgodnie z pkt ‘D’  niniejszego wniosku.

 Odbioru zaliczki dokonam osobiście
    - Seria i numer dowodu osobistego:      
    - PESEL numer:      
 Do odbioru zaliczki upoważniam:
    - Nazwisko i imię:      
    - Seria i numer dowodu osobistego:      
    - PESEL numer:      

……………………………………… 	………………………………………	
DATA	PODPIS WYJEŻDŻAJĄCEGO	

Wyjeżdżający wypełnia czytelnie pola oznaczone literami A,B,C,F

„Wniosek-skierowanie za granicę”, wzór S, przygotowują osoby wyjeżdżające za granicę w celach:

1.	Prowadzenia badań naukowych – jeżeli osoby uczestniczą w realizacji badań naukowych w kraju, np. kontynuowanie wspólnych tematów badawczych, przygotowywanie wspólnych publikacji naukowych, przeprowadzanie doświadczeń na aparaturze uczelni zagranicznej;
2.	Podejmowania i prowadzenia działalności dydaktycznej – pełnienie funkcji wykładowcy na uczelni zagranicznej, ‘visiting professor’;
3.	Szkoleniowym na:
a.	odbycie części jednolitych studiów magisterskich lub studiów pierwszego stopnia albo studiów drugiego stopnia
b.	studia podyplomowe
c.	studia doktoranckie (w przypadku posiadania odpowiedniego dorobku naukowego i co najmniej rocznego stażu pracy w danej specjalności)
d.	staże naukowe, artystyczne lub specjalizacyjne
e.	kursy językowe i inne kursy podnoszące kwalifikacje zawodowe
f.	praktyki zawodowe

Do „wniosku-skierowania za granicę” należy dołączyć:
•	zaproszenie instytucji zagranicznej (nie dotyczy osób wyjeżdżających w ramach europejskiego programu edukacyjnego)
•	zamówienie na bilety na środki transportu międzynarodowego (jeżeli koszt biletu opłaca jednostka organizacyjna PW)
•	formularze wizowe, fotografie oraz ważny paszport (przy wyjazdach do krajów wymagających wizy)
•	wyciąg z protokołu Rady Jednostki zawierający opinię w sprawie skierowania nauczyciela akademickiego i udzielenia mu urlopu szkoleniowego płatnego / urlopu bezpłatnego (dotyczy wyjazdów na okres powyżej 1 miesiąca)