key action 1 – mobility of individuals
higher education students
erasmus +

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza elektronicznie.

Imię i nazwisko		
Nr albumu		
Rok studiów (licząc razem ze studiami I stopnia)		
Nr paszportu / dowodu osobistego		
Adres do korespondencji		
Telefon kontaktowy (stacjonarny)		
Adres e-mail		
Jestem obecnie zarejestrowany na studiach:	Inżynierskich/ licencjackich/ magisterskich/ doktoranckich* 
od        -         -             roku	
*niepotrzebne skreślić

Data i podpis Koordynatora Wydziałowego

Niniejszym uprzejmie proszę o wypłacanie grantu z Programu ERASMUS + na konto:
Właściciel rachunku		
Nazwa banku		
Oddział		
Adres banku		
Pełny numer rachunku bankowego		
SWIFT		
Waluta rachunku		

Wskazane przeze mnie nazwa banku i konto bankowe, na które ma być dokonany przelew, jest podane poprawnie. 
Koszty bankowe wynikające z przekazania przez stypendystę błędnego rachunku bankowego obciążają stypendystę. 
Uczelnia ponosi koszt pierwotnego przelewu, a powtórne zlecenie/a będące konsekwencją błędu niezawinionego przez uczelnię, obciążają stypendystę.

Data i podpis Studenta

_ _ _ _ _ _ _ _ .......................................................
(dd.mm.rrrr)

Zgoda

Data i podpis Koordynatora Uczelnianego